Demande d’Adhésion de la carte ACIPAR I - IDENTITE DU DEMANDEUR Nom Prénom (obligatoire) Votre adresse de messagerie (obligatoire) Adresse Postale (obligatoire) Nationalité (obligatoire) Département (ou Pays pour l’étranger) (obligatoire) N° d’agrément ou N° d’autorisation du CNAPS II – OBJET DE LA DEMANDE (Veuillez sélectionner la case correspondant à votre situation et compléter les informations demandées le cas échéant) Renouvellement d’adhésionPremière demande d’adhésion En cas de renouvellement, veuillez préciser : Date de 1ère adhésion (JJ/MM/AAAA) en cas de première demande d'adhésion noté la date du jour. Numéro de l'ancienne carte en cas de première demande d'adhésion noté "Aucun" III - FORME D’EXERCICE (Veuillez sélectionner la case correspondant à votre situation et compléter les informations demandées le cas échéant) Je suis salariéJ’exerce avec une inscription au centre des formalités des entreprises Numéro de SIRET J’exerce en qualité de directeur ou gérant d’une agence privée de recherches Nom de l'Agence & Adresse (obligatoire) Date de début d’activité (JJ/MM/AAAA) J’exerce la profession en tant que salarié d’une (on plusieurs) agence(s)J’exerce la profession en tant que collaborateur indépendant d’une (ou plusieurs) agences(s)Je n’exerce plus d’activité ; je suis demandeur d’emploiJe n’ai jamais exercé je suis titulaire du diplôme DOCUMENTS A FOURNIR Photocopie de l’agrément ou N° d’autorisation d’exercer : Photographies récentes format identité : Photocopie d’une pièce officielle d’identité :