Demande d’Adhésion de la carte ACIPAR

I - IDENTITE DU DEMANDEUR

II – OBJET DE LA DEMANDE
(Veuillez sélectionner la case correspondant à votre situation et compléter les informations demandées le cas échéant)

Renouvellement d’adhésionPremière demande d’adhésion

En cas de renouvellement, veuillez préciser :

III - FORME D’EXERCICE
(Veuillez sélectionner la case correspondant à votre situation et compléter les informations demandées le cas échéant)
Je suis salariéJ’exerce avec une inscription au centre des formalités des entreprises

J’exerce en qualité de directeur ou gérant d’une agence privée de recherches

J’exerce la profession en tant que salarié d’une (on plusieurs) agence(s)J’exerce la profession en tant que collaborateur indépendant d’une (ou plusieurs) agences(s)Je n’exerce plus d’activité ; je suis demandeur d’emploiJe n’ai jamais exercé je suis titulaire du diplôme

DOCUMENTS A FOURNIR

Photocopie de l’agrément ou N° d’autorisation d’exercer :
Photographies récentes format identité :
Photocopie d’une pièce officielle d’identité :